I. Seguro Social y seguridad social en Costa Rica

editorialCon frecuencia nos referimos a la CCSS como una institución en crisis, aunque no tenemos un conocimiento correcto de su recorrido histórico y de las grandes transformaciones que ha experimentado hasta llegar donde hoy se encuentra, con sus atributos y sus retos. Éramos otro país en el momento de su nacimiento, pequeño, aldeano, agrario, mayormente pobres, concentrado en la meseta central, con una expectativa de vida que no llegaba a los 50 años, sin mayores comunicaciones a lo interno y al mundo exterior; y nos hemos convertido en una sociedad abierta, que se aproxima a los 5 millones de habitantes, con una fuerte inmigración, amplias redes de comunicación, una estructura laboral diversa y en muchos sentidos sofisticada, educada y con amplias expectativas de bienestar. La demanda de servicios cambió en forma radical y también la institucionalidad que dicha demanda requiere, así como la expectativa de servicios que tenemos. Cuando la mayoría de los creadores principales del Seguro Social ya no están con nosotros, nos hemos propuesto repasar su evolución con el fin concreto de lograr un entendimiento de sus transformaciones y de los retos que hoy enfrenta.

Seguridad social y Seguro Social. La seguridad social es un concepto amplio, que en muchos sentidos excede a la CCSS. Se le ha relacionado principalmente con el sector laboral y con la atención de riesgos laborales, aunque el concepto moderno es más amplio. La propia OIT enmarca su definición dentro de la concepción laboral, pero otros acontecimientos la ubican en un plano más amplio y general, como un conjunto de medidas públicas, para garantizar a toda la sociedad, los medios económicos mínimos y las facilidades respectivas, para el logro de las condiciones que le permitan ciertos niveles de bienestar y dignidad. El Seguro Social se ocupa principalmente de las medidas reparadoras y curativas, que se producen en respuesta a los riesgos de la vida en sociedad, como la enfermedad profesional o de otra naturaleza, la invalidez parcial o total, la vejez y otros que se derivan de la muerte del jefe de familia.

La salud en Costa Rica se conforma, en la mayor parte de su primer siglo de vida republicana, como una responsabilidad personal, individual, apoyada por dos instituciones fundamentales con un trasfondo caritativo: la iglesia católica y la sociedad civil, a través de las juntas de protección social. En el siglo pasado el escaso contacto con el mundo exterior nos acerca al pensamiento europeo sobre la seguridad social y estimulan algunas iniciativas. Son notables, en primer término, las que nacen en el contexto del Partido Reformista, liderado por el General Jorge Volio, de cuyas negociaciones electorales con don Ricardo Jiménez surge la creación, en 1924, del Instituto Nacional de Seguros. Sin embargo, en los procesos políticos y económicos, las aspiraciones del General Volio se pierden y emerge un monopolio comercial, semibancario. La seguridad social asoma nuevamente en nuestra vida política cuando don Cleto González (1928-1932) encarga al Ing. Max Koberg, la preparación del Proyecto para crear la Caja para la Atención de las Emergencias Médicas de los Trabajadores, financiadas por los patrones y los trabajadores, pero la crisis económica de 1929 frustró su desarrollo. Mientras tanto, la atención de la salud recibió los beneficios de la creación, en 1927, de la Secretaría de Salubridad y Protección Social, a cargo de una serie de servicios específicos.

Surge un concepto más sólido de seguridad social: la década de 1940 sería un punto de inflexión para los costarricenses, impulsado por las figuras descollantes de Rafael Angel Calderón, Monseñor Sanabria, Manuel Mora y José Figueres. Los tres primeros impulsan el Código de Trabajo, las Garantías Sociales y la Caja Costarricense de Seguro Social. El cuarto habría de consolidar y expandir estas instituciones, en el marco de una institucionalidad más amplia y de un Estado que asume la responsabilidad directa por el desarrollo político, social y económico del país. Aparece en ese contexto amplio, nuestro Seguro Social, con los regímenes de Enfermedad y Maternidad (esencialmente de atención médica) y de Invalidez, Vejez y Muerte, específicamente dirigidos para el asegurado directo. Sin que ello demerite la conquista de la creación del Seguro Social, es importante destacar que el Ministerio de Salubridad tenía un mayor aporte a la salud del país, siendo su responsabilidad la atención médica para la población de bajos recursos, el saneamiento ambiental, el control de los medicamentos, las enfermedades venéreas, la lucha antituberculosa y contra el cáncer, y los programas de inmunizaciones.

Cobertura familiar: en 1956, 15 años después de su fundación, la Junta Directiva de la CCSS modifica el Reglamento de Enfermedad y Maternidad para introducir la cobertura familiar, obligatoria para la esposa o compañera, para los hijos menores de 12 años y para los padres dependientes del asegurado. La  medida creó un desequilibrio entre la demanda de un número creciente de usuarios, relativo a la limitada capacidad de oferta de servicios del Seguro Social, en la que sobresalían dos hospitales, por lo que se ve obligado a comprar servicios a los hospitales de las Juntas de Protección Social. Además, tratándose de ideas innovadoras, el avance social que la cobertura familiar representaba, no contó con el beneplácito de los distintos sectores, unos por razones ideológicas, los patronos por el incremento de los costos de producción y los obreros porque el pago se su cuota reducía sus escasos ingresos. Pero el país parecía encaminado por una ruta de cambio irreversible, gracias a la visión de quienes pensaron en el bienestar nacional y no en limitados intereses particulares.

Se levanta el tope de contribución: la legislación original establecía que los aportes sólo serían pagados por quienes devengaban sueldos no superiores a 400 colones. En otras palabras, el Seguro Social estaba previsto para el asalariado de nivel medio o bajo, lo cual, además de injusto, ponía un tope de cobertura. En 1960, el gobierno conservador de don Mario Echandi toma la iniciativa de romper ese tope y elevarlo a 1000 pesos, con lo cual se corrige ese desequilibrio y se agregaban asegurados con un aporte económico más alto e inferior demanda de servicios. El tope salarial para efectos de cotización desaparece definitivamente en junio de 1971, en la Administración Figueres Ferrer (AFF). Ambas decisiones agregan solidaridad y equidad y nos acercan a un principio de universalidad.

El sistema nacional de salud. En 1961, se produce un acontecimiento trascendente: se reforma la Constitución Política y se agrega una nueva norma, según la cual se obliga a la CCSS a extender la cobertura a toda la población, para lo cual le otorga un plazo de 10 años. Aparece así la semilla de una cobertura universal de servicios de salud, que se traduce en Política de Estado de la Administración Figueres Ferrer y un compromiso inequívoco de distintos actores gubernamentales, entre ellos, los ministros de Salubridad y Trabajo y el equipo directivo de la CCSS. El proceso se lleva a cabo en forma ordenada y bajo un plan formal de trabajo, que incluye la determinación de regiones sanitarias comunes, la definición de los establecimientos y programas por niveles de complejidad y, la asignación de responsabilidades compartidas, en especial por Salubridad y el Seguro Social. Luego habrían de ordenarse los recursos en forma acorde con esa estructura y se complementaría con la penetración en materia de servicios a las diferentes zonas del país. De particular complejidad fue el traspaso de los hospitales que tenían el Ministerio de Salubridad y las Juntas de Protección Social. Este proceso se concluye en 1977, en la Administración Oduber Quirós, con el traspaso de los hospitales San Juan de Dios, Psiquiátrico y “Dr. Chacón Paut”, que comprendían el 40% de las camas del país. Se integra así el sistema nacional de salud que hoy atiende a la mayor parte de la población.

El proceso en cifras: unas pocas cifras sobre coberturas del Seguro Social ilustran la profundidad del cambio que se dio en el país, especialmente en el campo de la salud y la atención médica. En noviembre de 1941 se crea la CCSS. El año siguiente se registraban 12 mil trabajadores asegurados y, 5 años después, más de 50 mil. En 1956 se adopta la cobertura familiar limitada y para 1960 la cifra de asegurados se acerca a los 200 mil. En 1961 se sube el tope salarial del asegurado y se ordena la cobertura universal. Para 1970 hay más de 800 mil asegurados y una década después esa cifra se eleva a 1,6 millones. Se produce la integración del sistema nacional de salud y se concluye en 1977 el traspaso de hospitales públicos a la CCSS. En 1990 la cobertura alcanza los 2,9 millones de asegurados. Para 1991 la cobertura población llegó al 83,4% y la laboral al 67% de la población económicamente activa.

Conclusión: los ensayos hacia un concepto de seguridad social fallan en sus primeras iniciativas, impulsadas por el General Volio y su Partido Reformista y, posteriormente, por don Cleto González Víquez. Aparece con éxito en la década de 1940, con los tres proyectos ya mencionados (Código de Trabajo, Garantías Sociales y Seguro Social) y la acción contundente de cuatros personajes sobresalientes de nuestra política: el Dr. Calderón Guardia, Monseñor Sanabria, el Lic. Manuel Mora y don Pepe Figueres. Nace, sin embargo, el Seguro Social con las limitaciones de un proyecto laboral y un tope salarial del asegurado, en cierta forma discriminante. Dos decisiones cambian esta situación: la que se produce en la Administración Echandi (1960) con la elevación el límite salarial, que desaparece totalmente en 1971, y la adopción previa de la cobertura familiar (1956). El paso final hacia la constitución de un sistema de salud se da cuando, en 1961, el Seguro Social recibe el mandato político de cubrir a toda la población en los siguientes 10 años y la conclusión del traspaso de los hospitales públicos a la CCSS en 1977.

Las cifras antes mencionadas resaltan el progreso en el reordenamiento institucional y en la cobertura de servicios a la población. En fecha próxima nos referiremos a la evolución en las necesidades de salud de la población y a diferentes aspectos de la prestación de servicios por parte de la CCSS.