Con gran expectativa se ha venido esperando la decisión de la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos (EE UU), sobre la más importante reforma en décadas, propuesta por el Presidente Obama al sistema de salud de ese país. Ayer se dio y la reforma es ahora, oficialmente, constitucional. Esa decisión enfrenta a demócratas y republicanos. Los primeros creen que la participación del Estado es esencial para proteger la de salud de su población, mientras los republicanos confían más en las fuerzas del mercado (oferta y demanda).
En realidad no hay evidencia de que el mercado sea la mejor opción para atender el problema social de salud. No hay muchas experiencias que lo demuestren y sí las hay que favorecen la participación estatal como factor determinante del buen estado social de salud. La dificultad de armonizar demanda y oferta en el campo de la salud, la explicábamos así en otro editorial: “…la salud no sigue las relaciones de demanda/oferta de otros bienes y servicios (que) se pueden buscar en el mercado o incluso se pueden rechazar completamente. Con la salud, el cliente generalmente no puede prescindir del servicio, no sabe cuándo va a requerirlo, no siempre puede buscar al que le ofrezca la mejor combinación de costo/calidad, es posible que no sepa lo que busca por tratarse de un servicio muy especializado y también que no tenga la posibilidad de cubrir sus costos” (ver AQUÍ).
Además, los antecedentes, en el caso estadounidense, son contundentes: 30 millones de ciudadanos de ese país no tienen cobertura, especialmente la niñez y la población adulta mayor; estudios independientes consideran que unos 50 mil habitantes mueren por carencia de cobertura; los EE UU se encuentran en posición 50 entre los países con mayor longevidad; el país tiene el gasto más alto en salud: un 17% del PIB, del cual más o menos un tercio son costos administrativos. En suma, un sistema con una relación negativa de beneficio social y costo.
En esencia la reforma que Obama propuso y la Corte Suprema determinó constitucional, plantea un cambio fundamental: obligar, en el mediano plazo, que todo residente en EE UU tenga un seguro médico. La persona que no cumpla con ello, será penalizada con una multa económica, como un estímulo a optar por el seguro. Es importante destacar que la participación del Estado se limita, en EE UU y en la mayoría de los países desarrollados (Inglaterra es la excepción más notable), a las políticas de cobertura, dejando a proveedores privados la prestación de servicios de salud. Por otra parte, una diferencia notable de la reforma es un mayor énfasis en la preservación de la salud, como parte del modelo general de prestación de servicios. La premisa básica de ello, es que, en el mediano y largo plazo, los costos bajarán y la calidad de vida de los norteamericanos será mejor. Y en ello reside la sustentabilidad del nuevo modelo.
El sistema Obama (Obama’s health care) suscita algunas reflexiones importantes para nuestra propia crisis, en primer lugar por su carácter estructural. Si todos los ciudadanos tienen un seguro de salud, todos adquieren acceso a los servicios de salud; y, en segundo lugar, porque equilibra el modelo, privilegiando al Atención Primaria en Salud (APS), que aporta más y cuesta menos. Es la esencia del equilibrio económico del modelo en el largo plazo.
Nuestro país enfrenta complejos problemas, muchos de los cuales no son propios de la CCSS, sino de la administración pública en general, especialmente los modelos de gestión y organización pública y el régimen laboral de privilegio que se ha instalado en todas sus instituciones. Muchos de los correctivos, en consecuencia, dependen de reformas de ámbito estatal. Por otra parte, la CCSS, principal órgano de prestación de servicios del país, necesita un gerente profesional con estabilidad sujeta a la calidad del desempeño y con un escudo formal que la proteja de interferencias políticas. El Ministerio debería recuperar su capacidad de rectoría en materia de política pública.
Al igual que en los EE UU, la solidez económica del modelo depende de la recuperación de la APS como una elemento central y sólido del modelo de prestación de servicios. Los EBAIS se han convertido en consultorios médicos auxiliares del sistema hospitalario y han perdido su capacidad de actuación en la protección de la salud y por tanto de contención de la demanda, onerosa y desordenada, de servicios médicos de los hospitales.
Hemos confundido una crisis de modelos, con el desequilibrio financiero. Este no es el problema de la CCSS, sino un resultado de varios factores, pero principalmente de su dependencia en el subsistema hospitalario. El resultado, en el mediano o largo plazo, es el colapso de nuestro sistema de salud, simplemente porque los costos de operación agregados, de cada nuevo hospital, supera los de su construcción y equipamiento en períodos relativamente cortos, en 4 o 5 años. El éxito del sistema de salud, a largo plazo, depende de una mayor dependencia en la APS y de un crecimiento más lento, tal vez incluso un decrecimiento, de los servicios de hospitalización.
Hay, por otra parte, la necesidad de revisar nuestro modelo predominantemente estatista. Como indicáramos, en casi todos los países el estado participa fijando los elementos básicos del modelo de salud, pero los proveedores de servicios son entidades privadas. Nosotros, en cambio, tenemos una amplia infraestructura pública, con costos que en muchos servicios igualan o superan los privados. Sin embargo, la calidad y, sobre todo, la oportunidad de la prestación de los servicios dejan mucho que desear. De hecho, nuestro sistema ha creado dos tipos de asegurado: el que paga a la CCSS, pero evade su mala calidad/oportunidad, comprando servicios en el sector privado; y el que, igualmente paga pero, por limitaciones económicas, tiene dependencia total de la CCSS. Estos, lamentablemente, constituyen las mayorías vulnerables, víctimas de un sistema ausente de equidad social.
La respuesta requiere gran sensibilidad y una actitud ideológica más ajustada a los fines que a los medios. El compromiso real, no retórico, con los sectores vulnerables, podría concretarse incorporando proveedores privados en la prestación de ciertos servicios. Podría hacerlo, por ejemplo, con la libre elección de algunos servicios médicos, con lo cual los acerca al propio entorno residencial del usuario y mejora su oportunidad y calidad. Y lo hace aprovechando la capacidad instalada privada, reduciendo sus necesidades de inversión y los costos globales del sistema de salud. Hoy hay alguna evidencia de que ciertos costos unitarios privados son similares o aún más bajos que los propios de la Caja.
Esto funcionaría no sólo para la atención médica, sino también en materia de APS, especialmente en nuestro país, que experimenta un rápido crecimiento de la población adulta mayor y cambios en la estructura de sus necesidades. En este sentido, la evidencia fresca, respaldada con experiencias en países de la región y discutida recientemente en el seno de las Naciones Unidas, demuestra que el fortalecimiento de la salud sigue siendo la vía para trasladar mayores beneficios sociales, al menor costo posible. En la medida que la población envejece, mucha de la atención del futuro tendrá que ser por visita familiar, que puede aprovecharse para fomentar hábitos saludables a todos sus miembros.
El tema lo plantea así el Dr. Juan Jaramillo: “En los países desarrollados, donde existe un Sistema Nacional de Salud o un Seguro Social Universal, que atiende a todas las personas, lo usual es que exista algún tipo de libre elección médica para que el asegurado pueda ver a un médico general en su oficina privada, en su pueblo o su ciudad, cuando se enferma, o el mismo paciente se adscribe con determinado médico para que lo vea y trate a él y su familia, responsabilizándose el Sistema de pagarle al médico la consulta” (ver AQUÍ).
En suma, el éxito de Obama, tanto como el nuestro, depende a la larga, de una cobertura acorde con las necesidades de toda la población; y de que la calidad y oportunidad de la prestación del servicio mejore, a la vez que sus costos bajen. En nuestro caso, el reto estructural sigue pendiente.
